Afhaalserviceformulier

Na verzending van dit formulier zetten we uw medicijnen standaard in de afhaalkast. U ontvangt van ons een SMS met een afhaalcode om uw bestelling op te halen.
	Man Vrouw
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum dd-mm-jjjjj
Mobiele telefoonnummer
E-mailadres
Indien een product niet wordt vergoed door uw verzekering ontvangt een factuur van Famed.