Afhaalserviceformulier

Na verzending van dit formulier zetten we uw medicijnen standaard in de afhaalkast. U ontvangt van ons een SMS met een afhaalcode om uw bestelling op te halen.
	Man Vrouw
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum dd-mm-jjjjj
Mobiele telefoonnummer
E-mailadres
Als u gebruik wilt maken van de afhaalservice dient u een bankrekening op te geven voor automatische incasso.
Bankrekening nr. voor automatische incasso NL99 BANK 0123 4567 89
Indien een product niet wordt vergoed door uw verzekering voegen wij een factuur aan uw bestelling toe. Het bedrag wordt 14 dagen later automatisch afgeboekt van uw rekening.