Inschrijfformulier

Schrijf u nu in! Wij verwerken uw inschrijving automatisch binnen enkele werkdagen.
Wij verwelkomen u graag als nieuwe patiënt. Na verzenden bent u ingeschreven en van harte welkom!
Persoonlijke gegevens
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht	Man Vrouw
Adres
Postcode
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
BSN nummer
Aantal gezinsleden
Naam en plaats oude Apotheek
Overgevoeligheden/allergieën
Chronische ziekten, zwangerschap en/of kinderwens
Gegevens huisarts
Naam huisarts
Plaats huisarts
Toestemming
Wij vragen ook uw toestemming voor de volgende gegevens/services. Indien u akkoord gaat of gebruik wilt maken van de aangeboden service, zet u een vinkje in het vakje.
Opvragen actuele medicatiegegevens bij uw huidige apotheek
Uitwisselen medicatie gegevens via LSP (beveiligd landelijk netwerk om medische gegevens uit te wisselen)
Als u de medicijnen bezorgd krijgt, dan mag dit, indien mogelijk, door de brievenbus
Overnemen van de medicijnrol
Overnemen van de herhaalservice
Gegevens gezinsleden
Naam en voorletters
Geboortedatum
BSN nummer
Naam en voorletters
Geboortedatum
BSN nummer
Naam en voorletters
Geboortedatum
BSN nummer
Naam en voorletters
Geboortedatum
BSN nummer